Acesso ainseticidaOs mosquiteiros tratados com sílica e a implementação do PRI em nível domiciliar contribuíram para reduções significativas na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres em idade reprodutiva em Gana. Essa descoberta reforça a necessidade de uma resposta abrangente ao controle da malária para contribuir para a eliminação da doença em Gana.
Os dados deste estudo foram extraídos da Pesquisa de Indicadores de Malária de Gana (GMIS). A GMIS é uma pesquisa nacionalmente representativa, conduzida pelo Serviço de Estatística de Gana de outubro a dezembro de 2016. Neste estudo, participaram apenas mulheres em idade fértil, com idade entre 15 e 49 anos. Mulheres que possuíam dados sobre todas as variáveis foram incluídas na análise.
Para o estudo de 2016, o MIS de Gana utilizou um procedimento de amostragem por conglomerados em várias etapas em todas as 10 regiões do país. O país é dividido em 20 classes (10 regiões e tipo de residência – urbana/rural). Um conglomerado é definido como uma área de enumeração censitária (EC) composta por aproximadamente 300–500 domicílios. Na primeira etapa de amostragem, os conglomerados são selecionados para cada estrato com uma probabilidade proporcional ao tamanho. Um total de 200 conglomerados foram selecionados. Na segunda etapa de amostragem, um número fixo de 30 domicílios foi selecionado aleatoriamente de cada conglomerado selecionado, sem reposição. Sempre que possível, entrevistamos mulheres com idades entre 15 e 49 anos em cada domicílio [8]. A pesquisa inicial entrevistou 5.150 mulheres. No entanto, devido à não resposta em algumas variáveis, um total de 4.861 mulheres foram incluídas neste estudo, representando 94,4% das mulheres na amostra. Os dados incluem informações sobre moradia, domicílios, características das mulheres, prevenção da malária e conhecimento sobre a malária. Os dados foram coletados por meio de um sistema de entrevista pessoal assistida por computador (CAPI) em tablets e questionários impressos. Os gestores de dados utilizam o sistema Census and Survey Processing (CSPro) para editar e gerenciar os dados.
O desfecho primário deste estudo foi a prevalência de malária autorrelatada entre mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos, definidas como mulheres que relataram ter tido pelo menos um episódio de malária nos 12 meses anteriores ao estudo. Ou seja, a prevalência de malária autorrelatada entre mulheres de 15 a 49 anos foi usada como um indicador da positividade real do RDT ou da microscopia para malária entre as mulheres, uma vez que esses testes não estavam disponíveis para mulheres no momento do estudo.
As intervenções incluíram o acesso domiciliar a mosquiteiros tratados com inseticida (ITN) e o uso domiciliar de PRI nos 12 meses anteriores à pesquisa. As famílias que receberam ambas as intervenções foram consideradas unidas. Domicílios com acesso a mosquiteiros tratados com inseticida foram definidos como mulheres que viviam em domicílios que tinham pelo menos um mosquiteiro tratado com inseticida, enquanto domicílios com PRI foram definidos como mulheres que viviam em domicílios que haviam sido tratados com inseticidas nos 12 meses anteriores à pesquisa.
O estudo examinou duas grandes categorias de variáveis de confusão, nomeadamente características familiares e características individuais. Inclui características do domicílio; região, tipo de residência (rural-urbana), género do chefe do domicílio, tamanho do domicílio, consumo de eletricidade do domicílio, tipo de combustível para cozinhar (sólido ou não sólido), material do piso principal, material da parede principal, material do telhado, fonte de água potável (melhorada ou não melhorada), tipo de sanita (melhorada ou não melhorada) e categoria de riqueza do domicílio (pobre, médio e rico). As categorias de características do domicílio foram recodificadas de acordo com as normas de relato do DHS nos relatórios do GMIS de 2016 e do Inquérito Demográfico de Saúde do Gana (GDHS) de 2014 [ 8 , 9 ]. As características pessoais consideradas incluíram a idade atual da mulher, o nível de educação mais elevado, o estado de gravidez no momento da entrevista, o estado do seguro de saúde, a religião, informações sobre a exposição à malária nos 6 meses anteriores à entrevista e o nível de conhecimento da mulher sobre questões relacionadas com a malária. Cinco perguntas de conhecimento foram utilizadas para avaliar o conhecimento das mulheres, incluindo o conhecimento sobre as causas da malária, os sintomas da malária, os métodos de prevenção da malária, o tratamento da malária e a conscientização de que a malária é coberta pelo Sistema Nacional de Seguro de Saúde de Gana (NHIS). Mulheres com pontuação de 0 a 2 foram consideradas com baixo conhecimento, mulheres com pontuação de 3 ou 4 foram consideradas com conhecimento moderado e mulheres com pontuação de 5 foram consideradas com conhecimento completo sobre malária. Variáveis individuais foram associadas na literatura ao acesso a mosquiteiros tratados com inseticida, IRS ou prevalência de malária.
As características de fundo das mulheres foram resumidas usando frequências e porcentagens para variáveis categóricas, enquanto as variáveis contínuas foram resumidas usando médias e desvios-padrão. Essas características foram agregadas por status de intervenção para examinar potenciais desequilíbrios e estrutura demográfica que indicam potencial viés de confusão. Mapas de contorno foram usados para descrever a prevalência de malária autorrelatada entre mulheres e a cobertura das duas intervenções por localização geográfica. A estatística do teste qui-quadrado de Scott Rao, que leva em conta as características do desenho da pesquisa (ou seja, estratificação, agrupamento e pesos amostrais), foi usada para avaliar a associação entre a prevalência de malária autorrelatada e o acesso a ambas as intervenções e características contextuais. A prevalência de malária autorrelatada foi calculada como o número de mulheres que tiveram pelo menos um episódio de malária nos 12 meses anteriores à pesquisa dividido pelo número total de mulheres elegíveis rastreadas.
Um modelo de regressão de Poisson ponderada modificado foi utilizado para estimar o efeito do acesso a intervenções de controle da malária na prevalência de malária autorrelatada pelas mulheres16, após ajuste para a probabilidade inversa dos pesos do tratamento (IPTW) e pesos da pesquisa usando o modelo de "linearização svy" no Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA). A probabilidade inversa do peso do tratamento (IPTW) para a intervenção "i" e a mulher "j" é estimada como:
As variáveis de ponderação finais usadas no modelo de regressão de Poisson são então ajustadas da seguinte forma:
Entre elas, \(fw_{ij}\) é a variável de peso final do indivíduo j e da intervenção i, \(sw_{ij}\) é o peso amostral do indivíduo j e da intervenção i no GMIS de 2016.
O comando de pós-estimativa “margins, dydx (intervention_i)” no Stata foi então usado para estimar a diferença marginal (efeito) da intervenção “i” na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres após ajustar um modelo de regressão de Poisson ponderado modificado para controlar todas as variáveis de confusão observadas.
Três modelos de regressão diferentes também foram utilizados como análises de sensibilidade: regressão logística binária, regressão probabilística e modelos de regressão linear para estimar o impacto de cada intervenção de controle da malária na prevalência autorrelatada de malária entre mulheres ganenses. Intervalos de confiança de 95% foram estimados para todas as estimativas de prevalência pontual, razões de prevalência e estimativas de efeito. Todas as análises estatísticas neste estudo foram consideradas significativas com um nível alfa de 0,050. O Stata IC versão 16 (StataCorp, Texas, EUA) foi utilizado para a análise estatística.
Em quatro modelos de regressão, a prevalência de malária autorrelatada não foi significativamente menor entre mulheres que receberam MTI e SRI em comparação com aquelas que receberam apenas MTI. Além disso, no modelo final, as pessoas que usaram MTI e SRI não apresentaram redução significativa na prevalência de malária em comparação com aquelas que usaram apenas SRI.
Impacto do acesso a intervenções antimaláricas na prevalência de malária relatada por mulheres, por características do agregado familiar
Impacto do acesso a intervenções de controle da malária na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres, por características das mulheres.
Um pacote de estratégias de prevenção do controle de vetores da malária ajudou a reduzir significativamente a prevalência autorrelatada de malária entre mulheres em idade reprodutiva em Gana. A prevalência autorrelatada de malária diminuiu em 27% entre mulheres que usavam mosquiteiros tratados com inseticida e IRS. Essa descoberta é consistente com os resultados de um ensaio clínico randomizado que mostrou taxas significativamente menores de positividade de DT para malária entre usuárias de IRS em comparação com não usuárias de IRS em uma área com alta endemicidade de malária, mas altos padrões de acesso a ITN em Moçambique [19]. No norte da Tanzânia, mosquiteiros tratados com inseticida e IRS foram combinados para reduzir significativamente as densidades de Anopheles e as taxas de vacinação contra insetos [20]. Estratégias integradas de controle de vetores também são apoiadas por uma pesquisa populacional na província de Nyanza, no oeste do Quênia, que descobriu que a pulverização interna e mosquiteiros tratados com inseticida foram mais eficazes do que os inseticidas. A combinação pode fornecer proteção adicional contra a malária. As redes são consideradas separadamente [21].
Este estudo estimou que 34% das mulheres tiveram malária nos 12 meses anteriores à pesquisa, com uma estimativa de intervalo de confiança de 95% de 32–36%. Mulheres que vivem em domicílios com acesso a mosquiteiros tratados com inseticida (33%) tiveram taxas de incidência de malária autorrelatadas significativamente mais baixas do que mulheres que vivem em domicílios sem acesso a mosquiteiros tratados com inseticida (39%). Da mesma forma, mulheres que vivem em domicílios pulverizados tiveram uma taxa de prevalência de malária autorrelatada de 32%, em comparação com 35% em domicílios não pulverizados. Os banheiros não foram melhorados e as condições sanitárias são precárias. A maioria deles fica ao ar livre e água suja se acumula neles. Esses corpos de água estagnados e sujos fornecem um ambiente ideal para a reprodução dos mosquitos Anopheles, o principal vetor da malária em Gana. Como resultado, os banheiros e as condições de saneamento não melhoraram, o que levou diretamente ao aumento da transmissão da malária na população. Esforços devem ser intensificados para melhorar os banheiros e as condições de saneamento em domicílios e comunidades.
Este estudo apresenta várias limitações importantes. Primeiramente, o estudo utilizou dados de pesquisas transversais, o que dificultou a mensuração da causalidade. Para superar essa limitação, métodos estatísticos de causalidade foram utilizados para estimar o efeito médio do tratamento da intervenção. A análise ajusta a atribuição do tratamento e utiliza variáveis significativas para estimar os resultados potenciais para mulheres cujos domicílios receberam a intervenção (se não houve intervenção) e para mulheres cujos domicílios não receberam a intervenção.
Em segundo lugar, o acesso a mosquiteiros tratados com inseticida não implica necessariamente o uso de mosquiteiros tratados com inseticida, portanto, deve-se ter cautela ao interpretar os resultados e conclusões deste estudo. Em terceiro lugar, os resultados deste estudo sobre malária autorrelatada entre mulheres são um indicador da prevalência de malária entre mulheres nos últimos 12 meses e, portanto, podem ser influenciados pelo nível de conhecimento das mulheres sobre malária, especialmente no caso de casos positivos não detectados.
Por fim, o estudo não levou em conta múltiplos casos de malária por participante durante o período de referência de um ano, nem o momento preciso dos episódios de malária e das intervenções. Dadas as limitações dos estudos observacionais, ensaios clínicos randomizados mais robustos serão uma consideração importante para pesquisas futuras.
As famílias que receberam ITN e IRS apresentaram menor prevalência de malária autorrelatada em comparação com as famílias que não receberam nenhuma das intervenções. Essa descoberta corrobora os apelos pela integração dos esforços de controle da malária para contribuir para a eliminação da doença em Gana.
Horário de publicação: 15 de outubro de 2024