Acesso ainseticidaA distribuição de mosquiteiros tratados com inseticida e a implementação da pulverização residual intradomiciliar (IRS) em nível domiciliar contribuíram para reduções significativas na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres em idade reprodutiva em Gana. Essa descoberta reforça a necessidade de uma resposta abrangente de controle da malária para contribuir com a eliminação da doença em Gana.
Os dados para este estudo foram extraídos do Inquérito de Indicadores de Malária do Gana (GMIS). O GMIS é um inquérito nacionalmente representativo realizado pelo Serviço Estatístico do Gana entre outubro e dezembro de 2016. Neste estudo, participaram apenas mulheres em idade fértil, entre os 15 e os 49 anos. As mulheres que apresentavam dados sobre todas as variáveis foram incluídas na análise.
Para o estudo de 2016, o Sistema de Informação de Saúde (SIS) do Gana utilizou um procedimento de amostragem por conglomerados em múltiplos estágios em todas as 10 regiões do país. O país está dividido em 20 classes (10 regiões e tipo de residência – urbana/rural). Um conglomerado é definido como uma área de recenseamento (AR) composta por aproximadamente 300 a 500 domicílios. Na primeira etapa de amostragem, os conglomerados são selecionados para cada estrato com uma probabilidade proporcional ao tamanho. Um total de 200 conglomerados foram selecionados. Na segunda etapa de amostragem, um número fixo de 30 domicílios foi selecionado aleatoriamente de cada conglomerado selecionado, sem reposição. Sempre que possível, entrevistamos mulheres com idades entre 15 e 49 anos em cada domicílio [8]. A pesquisa inicial entrevistou 5.150 mulheres. No entanto, devido à falta de resposta em algumas variáveis, um total de 4.861 mulheres foram incluídas neste estudo, representando 94,4% das mulheres na amostra. Os dados incluem informações sobre habitação, domicílios, características das mulheres, prevenção da malária e conhecimento sobre malária. Os dados foram coletados por meio de um sistema de entrevista pessoal assistida por computador (CAPI) em tablets e questionários em papel. Os gestores de dados utilizam o sistema de Processamento de Censos e Pesquisas (CSPro) para editar e gerenciar os dados.
O principal desfecho deste estudo foi a prevalência de malária autorrelatada entre mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos, definida como mulheres que relataram ter tido pelo menos um episódio de malária nos 12 meses anteriores ao estudo. Ou seja, a prevalência de malária autorrelatada entre mulheres de 15 a 49 anos foi usada como um indicador indireto da positividade real em testes rápidos de diagnóstico de malária ou microscopia, visto que esses testes não estavam disponíveis para mulheres na época do estudo.
As intervenções incluíram o acesso domiciliar a mosquiteiros tratados com inseticida (MTI) e o uso domiciliar de pulverização residual intradomiciliar (PRI) nos 12 meses anteriores à pesquisa. Famílias que receberam ambas as intervenções foram consideradas conjuntas. Domicílios com acesso a mosquiteiros tratados com inseticida foram definidos como aqueles onde as mulheres viviam e que possuíam pelo menos um mosquiteiro tratado com inseticida, enquanto domicílios com PRI foram definidos como aqueles onde as mulheres viviam e que haviam recebido tratamento com inseticidas nos 12 meses anteriores à pesquisa com as mulheres.
O estudo examinou duas categorias amplas de variáveis de confusão, nomeadamente características familiares e características individuais. Inclui características do agregado familiar; região, tipo de residência (rural-urbana), sexo do chefe de família, tamanho do agregado familiar, consumo de eletricidade do agregado familiar, tipo de combustível para cozinhar (sólido ou não sólido), material do piso principal, material da parede principal, material do telhado, fonte de água potável (melhorada ou não melhorada), tipo de sanita (melhorada ou não melhorada) e categoria de riqueza do agregado familiar (pobre, média e rica). As categorias de características do agregado familiar foram recodificadas de acordo com as normas de reporte do DHS nos relatórios do GMIS de 2016 e do Inquérito Demográfico e de Saúde do Gana (GDHS) de 2014 [8, 9]. As características pessoais consideradas incluíram a idade atual da mulher, o nível de escolaridade mais elevado, o estado de gravidez no momento da entrevista, a cobertura do seguro de saúde, a religião, informações sobre a exposição à malária nos 6 meses anteriores à entrevista e o nível de conhecimento da mulher sobre questões relacionadas com a malária. Cinco questões foram utilizadas para avaliar o conhecimento das mulheres, incluindo o conhecimento sobre as causas da malária, os sintomas da malária, os métodos de prevenção, o tratamento da malária e a consciência de que a malária é coberta pelo Sistema Nacional de Seguro de Saúde do Gana (NHIS). Mulheres que obtiveram pontuação de 0 a 2 foram consideradas como tendo baixo conhecimento, mulheres que obtiveram pontuação 3 ou 4 foram consideradas como tendo conhecimento moderado e mulheres que obtiveram pontuação 5 foram consideradas como tendo conhecimento completo sobre malária. Variáveis individuais têm sido associadas ao acesso a mosquiteiros tratados com inseticida, à pulverização residual intradomiciliar (PRI) ou à prevalência da malária na literatura.
As características demográficas das mulheres foram resumidas utilizando frequências e percentagens para variáveis categóricas, enquanto as variáveis contínuas foram resumidas utilizando médias e desvios-padrão. Essas características foram agregadas por status de intervenção para examinar potenciais desequilíbrios e a estrutura demográfica que indicam potencial viés de confusão. Mapas de contorno foram utilizados para descrever a prevalência de malária autorrelatada entre as mulheres e a cobertura das duas intervenções por localização geográfica. O teste qui-quadrado de Scott Rao, que leva em consideração as características do desenho da pesquisa (ou seja, estratificação, agrupamento e ponderação amostral), foi utilizado para avaliar a associação entre a prevalência de malária autorrelatada e o acesso a ambas as intervenções e características contextuais. A prevalência de malária autorrelatada foi calculada como o número de mulheres que tiveram pelo menos um episódio de malária nos 12 meses anteriores à pesquisa, dividido pelo número total de mulheres elegíveis triadas.
Um modelo de regressão de Poisson ponderado modificado foi usado para estimar o efeito do acesso a intervenções de controle da malária na prevalência de malária autorrelatada pelas mulheres¹⁶, após ajuste para pesos de probabilidade inversa de tratamento (IPTW) e pesos da pesquisa usando o modelo “svy-linearization” no Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA). O peso de probabilidade inversa de tratamento (IPTW) para a intervenção “i” e a mulher “j” é estimado como:
As variáveis de ponderação finais utilizadas no modelo de regressão de Poisson são então ajustadas da seguinte forma:
Entre eles, \(fw_{ij}\) é a variável de peso final do indivíduo j e da intervenção i, \(sw_{ij}\) é o peso da amostra do indivíduo j e da intervenção i no GMIS de 2016.
O comando pós-estimação “margins, dydx (intervention_i)” no Stata foi então usado para estimar a diferença marginal (efeito) da intervenção “i” na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres, após o ajuste de um modelo de regressão de Poisson ponderado modificado para controlar todas as variáveis de confusão observadas.
Três modelos de regressão diferentes também foram utilizados como análises de sensibilidade: regressão logística binária, regressão probabilística e regressão linear para estimar o impacto de cada intervenção de controle da malária na prevalência autorrelatada da doença entre mulheres ganenses. Intervalos de confiança de 95% foram estimados para todas as estimativas de prevalência pontual, razões de prevalência e estimativas de efeito. Todas as análises estatísticas deste estudo foram consideradas significativas com um nível alfa de 0,050. O software Stata IC versão 16 (StataCorp, Texas, EUA) foi utilizado para as análises estatísticas.
Em quatro modelos de regressão, a prevalência de malária autorrelatada não foi significativamente menor entre as mulheres que receberam tanto mosquiteiros impregnados com inseticida (MII) quanto pulverização residual intradomiciliar (PRI) em comparação com as mulheres que receberam apenas MII. Além disso, no modelo final, as pessoas que usaram tanto MII quanto PRI não apresentaram redução significativa na prevalência de malária em comparação com as pessoas que usaram apenas PRI.
Impacto do acesso a intervenções antimaláricas na prevalência de malária relatada por mulheres, segundo características domiciliares.
Impacto do acesso a intervenções de controle da malária na prevalência de malária autorrelatada entre mulheres, segundo as características das mulheres.
Um conjunto de estratégias de prevenção do controle vetorial da malária ajudou a reduzir significativamente a prevalência autorrelatada de malária entre mulheres em idade reprodutiva em Gana. A prevalência autorrelatada de malária diminuiu 27% entre as mulheres que usavam mosquiteiros tratados com inseticida e pulverização residual intradomiciliar (PRI). Essa descoberta é consistente com os resultados de um ensaio clínico randomizado que mostrou taxas significativamente menores de positividade para o teste de difteria e tétano (DT) da malária entre usuárias de PRI em comparação com não usuárias em uma área com alta endemicidade de malária, mas com altos padrões de acesso a mosquiteiros tratados com inseticida em Moçambique [19]. No norte da Tanzânia, mosquiteiros tratados com inseticida e PRI foram combinados para reduzir significativamente a densidade de Anopheles e as taxas de vacinação contra insetos [20]. Estratégias integradas de controle vetorial também são apoiadas por um levantamento populacional na província de Nyanza, no oeste do Quênia, que constatou que a pulverização intradomiciliar e os mosquiteiros tratados com inseticida foram mais eficazes do que os inseticidas isoladamente. A combinação pode fornecer proteção adicional contra a malária.
Este estudo estimou que 34% das mulheres tiveram malária nos 12 meses anteriores à pesquisa, com um intervalo de confiança de 95% de 32–36%. As mulheres que viviam em domicílios com acesso a mosquiteiros tratados com inseticida (33%) apresentaram taxas de incidência de malária autorrelatadas significativamente menores do que as mulheres que viviam em domicílios sem acesso a mosquiteiros tratados com inseticida (39%). Da mesma forma, as mulheres que viviam em domicílios pulverizados apresentaram uma taxa de prevalência de malária autorrelatada de 32%, em comparação com 35% em domicílios não pulverizados. Os banheiros não foram melhorados e as condições sanitárias são precárias. A maioria deles fica ao ar livre e a água suja se acumula neles. Esses corpos de água parada e suja fornecem um ambiente ideal para a reprodução do mosquito Anopheles, o principal vetor da malária em Gana. Como resultado, as condições dos banheiros e do saneamento não melhoraram, o que levou diretamente ao aumento da transmissão da malária na população. Os esforços devem ser intensificados para melhorar as condições dos banheiros e do saneamento em domicílios e comunidades.
Este estudo apresenta algumas limitações importantes. Em primeiro lugar, o estudo utilizou dados transversais de um levantamento, o que dificulta a mensuração da causalidade. Para contornar essa limitação, foram utilizados métodos estatísticos de causalidade para estimar o efeito médio do tratamento da intervenção. A análise ajusta-se à alocação do tratamento e utiliza variáveis significativas para estimar os potenciais desfechos para mulheres cujos domicílios receberam a intervenção (caso não tenha havido intervenção) e para mulheres cujos domicílios não receberam a intervenção.
Em segundo lugar, o acesso a mosquiteiros tratados com inseticida não implica necessariamente o uso desses mosquiteiros, portanto, deve-se ter cautela ao interpretar os resultados e as conclusões deste estudo. Em terceiro lugar, os resultados deste estudo sobre malária autorrelatada entre mulheres são um indicador da prevalência de malária entre mulheres nos últimos 12 meses e, portanto, podem ser influenciados pelo nível de conhecimento das mulheres sobre malária, especialmente em relação aos casos positivos não detectados.
Por fim, o estudo não levou em consideração múltiplos casos de malária por participante durante o período de referência de um ano, nem o momento preciso dos episódios de malária e das intervenções. Dadas as limitações dos estudos observacionais, ensaios clínicos randomizados mais robustos serão uma consideração importante para pesquisas futuras.
As famílias que receberam tanto mosquiteiros impregnados com inseticida (ITN) quanto pulverização residual intradomiciliar (IRS) apresentaram menor prevalência de malária autodeclarada em comparação com as famílias que não receberam nenhuma das intervenções. Essa descoberta reforça os apelos pela integração dos esforços de controle da malária para contribuir com a eliminação da doença em Gana.
Data da publicação: 15 de outubro de 2024